Penyedia Tambahan - My PrEP Locator

Maklumat mengenai klinik & PrEP untuk HIV

Borang ini bertujuan untuk mengumpulkan maklumat mengenai klinik anda dan keupayaannya untuk memberi preskripsi dan/atau menyediakan PrEP kepada pesakit. Kerjasama anda amat dihargai.

PrEP Provider Application - BM

If you are human, leave this field blank.

Butiran Klinik

Name Klinik *

Alamat E-mel *

Nombor hubungan klinik *

Pautan laman web Klinik

Alamat Klinik

Alamat 1 *

Alamat 2

Bandar *

Poskod *

Negeri *

Waktu Operasi

Hours of Operation

Isnin

Dari

Hours of Operation

Selasa

Dari

Hours of Operation

Rabu

Dari

Hours of Operation

Khamis

Dari

Hours of Operation

Jumaat

Dari

Hours of Operation

Sabtu

Dari

Hours of Operation

Ahad

Dari

Peserta Sambungan HIV

Nama Doktor yang Bertanggungjawab *

Nombor Pendaftaran Doktor yang Bertanggungjawab *

Butiran Perkhidmatan PrEP

Adakah pesakit memerlukan surat rujukan untuk menerima preskripsi PrEP? *

Tidak

Bolehkah pesakit melawat klinik tanpa temu janji, atau adakah pesakit memerlukan temu janji terlebih dahulu? *

Melawat klinik tanpa temu janji

Janji temu diperlukan

Adakah anda memberi PrEP di klinik atau di luar klinik? *

Di Klinik

Di Luar Klinik

Adakah klinik anda menyediakan PEP? *

Tidak

Jika anda memberikan PrEP di klinik, berapakah kos pembekalan bulanan PrEP?

Jika PrEP diberikan di luar klinik, anda menghantar pesakit ke farmasi yang mana untuk mendapatkan PrEP

Berapakah caj farmasi untuk bekalan PrEP bulanan?

Sila tandakan nota atau arahan tambahan mengenai perkhidmatan PrEP anda di sini.

reCAPTCHA