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关于贵诊所和PrEP之资料

此表格旨在收集贵诊所资料，及了解贵诊所开出和/或提供PrEP给病人的能力。感谢您所给予的合作。

PrEP Provider Application - Chinese

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诊所详情

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诊所网站链接

诊所地址

地址1 *

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星期一

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星期二

从

至

Hours of Operation

星期三

从

至

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星期四

从

至

Hours of Operation

星期五

从

至

Hours of Operation

星期六

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星期日

从

至

HIV Connect 参与者

主诊医生姓名 *

主诊医生注册号码 *

PrEP服务详情

病人需要推荐信以服用PrEP吗？ *

是

否

病人可以未经预约而前来诊所，或需要预约？ *

无需预约

需要预约

您在诊所或以外地点分派PrEP？ *

诊所

诊所以外地点

贵诊所有供应PEP吗？ *

是

否

如果您在诊所分派PrEP，一个月的PrEP供应会收费多少钱？

如果您在诊所以外地点分派PrEP，您会要求病人前往哪一家药房获取PrEP？

该药房会针对一个月的PrEP供应收费多少钱？

关于您的PrEP服务，请于此写下额外的备注或指示。

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